Στεφανιαία Νόσος

Η στεφανιαία νόσος περιλαμβάνει ένα φάσμα καταστάσεων με κοινό υπόβαθρο της αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων. Μπορεί να εκδηλωθεί ως σταθερή στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, οξύ πνευμονικό οίδημα ακόμη και ως αιφνίδιος θάνατος. Στα κλινικά σύνδρομα της στεφανιαίας νόσου, η ασταθής στηθάγχη, το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελούν αυτό που ονομάζουμε «οξέα στεφανιαία σύνδρομα». Στον αντίποδα υπάρχει η χρόνια σταθερή στηθάγχη που αποτελεί εκδήλωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου. Ο λόγος που είναι σημαντική η διάκριση των στεφανιαίων συνδρόμων σε οξέα και σταθερά είναι η διαφορετική παθοφυσιολογία των δυο καταστάσεων και η διαφορετική πρόγνωση τους.

Η σταθερή στηθάγχη εκδηλώνεται όταν υπάρχει κάποια αθηρωματική πλάκα που προκαλεί σημαντική στένωση σε κάποιο από τα στεφανιαία αγγεία. Ως σημαντική στένωση θεωρείται αυτή που προκαλεί ελάττωση της διαμέτρου του αυλού του αγγείου >70%. Υπάρχουν βέβαια και πιο μικρές βλάβες που ενώ φαινονται να προκαλούν στένωση 50-60% είναι ικανές να δημιουργήσουν στηθάγχη λόγω μειωμένης ροής αίματος στην κόπωση. Αυτές τις ενδιάμεσες βλάβες μπορούμε να τις αναγνωρίσουμε με δοκιμασίες ισχαιμίας είτε κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας (FFR) ή με λειτουργικές μη επεμβατικές δοκιμασίες ισχαιμίας (Σπινθηρογράφημα μυκοκαρδίου ή Stress Echo ) στις οποίες στρεσάρουμε τη καρδιά με άσκηση ή φαρμακευτικά και βλέπουμε πως ανταποκρίνεται στην κόπωση.

Η ασταθής στηθάγχη και τα υπόλοιπα οξέα στεφανιαία σύνδρομα εκδηλώνονται όταν μια πιο μικρού μεγέθους αθηρωματική πλάκα ραγεί. Αυτές οι πλάκες ονομάζονται «ευάλωτες» και αποτελούνται από λεπτή ινώδη κάψα που σπάει εύκολα και οδηγεί σε οξεία απόφραξη ενός αγγείου που μέχρι πριν είχε μια μη σημαντική στένωση της τάξεως του 30-40%. Η μερική απόφραξη του αγγείου οδηγεί σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος στο ΗΚΓ (ηλεκτροκαρδιογράφημα) που έχει τον όρο NSTE-ACS. Η πλήρης απόφραξη του αγγείου οδηγεί σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με ανάσπαση του ST διαστήματος στο ΗΚΓ (STEMI). Η αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων γίνεται με χορήγηση συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής και ταυτόχρονα προσπάθεια για διάνοιξη του αγγείου που έχει τη βλάβη. Η διάνοιξη σε περίπτωση της πλήρους απόφραξης του αγγείου γίνεται είτε με θρομβόλυση είτε με πρωτογενή αγγειοπλαστική σε νοσοκομεία με αιμοδυναμικό τμήμα. Σημαντικός είναι ο χρόνος που μένει το μυοκάρδιο εκτεθειμένο χωρίς αιμάτωση. Όλες οι μελέτες αναφέρουν ότι "ο χρόνος είναι μυοκάρδιο" και συμφωνούν στο να γίνεται διάνοιξη του αγγείου εντός 120 λεπτών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση μερικής απόφραξης του αγγείου μπορεί να γίνει διάνοιξη ακόμη και εντός 72 ωρών ανάλογα με τον κινδυνο και τη βαρύτητα του ασθενούς.

Η φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα είναι διπλή αντιαιμοπεταλιακή (ασπιρίνη+ κλοπιδογρέλη/ πρασουγρέλη/ τικαγκρελορη), αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη ή αναστολείς GPIIb/IIIa), β- αναστολείς, νιτρώδη και συμπληρωματικά βάσει ενδείξεων αμεα. Η χρόνια σταθερή στηθάγχη απαιτεί διαφορετική αντιμετώπιση. Χορηγείται φαρμακευτική αγωγή που περιλαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά και αντιισχαιμικά φάρμακα. Στα αντιισχαιμικά συγκαταλέγουμε τα νιτρώδη, β- αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου, ιβαμπραδίνη, τριμεταζιδίνη και ρανολαζίνη που είναι νέας γενιάς αντιστηθαγχικά φαρμακα. Η αντιμετώπιση του ασθενούς όμως δεν περιορίζεται εκεί. Εαν με την αγωγή συνεχίζονται τα συμπτώματα θα πρέπει ο ασθενής να οδηγηθεί σε στεφανιογραφία και διάνοιξη του υπεύθυνου αγγείου ωστε να πετύχουμε βελτίωση της ποιότητας της ζωής του. Σε κάθε περίπτωση, ακόμη και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, είναι απαραίτητος ένας έλεγχος ισχαιμίας με απλή δοκιμασία κόπωσης, Stress Echo (Dobutamine ή exercise ) ή σπινθηρογραφημα μυοκαρδίου (θαλιο ή τεχνίτιο). Εαν κάποια από αυτές τις δοκιμασίες δείξει σημαντική ισχαιμία ή μειωμένη αιμάτωση σε μεγάλο τμήμα του μυοκαρδίου θα πρέπει πάλι ο ασθενής να οδηγηθεί σε στεφανιογραφία και διάνοιξη του υπεύθυνου αγγείου.

Οι τεχνικές επεμβατικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου είναι 1) η στεφανιογραφία – αγγειοπλαστική στην οποία μέσω παρακέντησης κάποιας αρτηρίας (μηριαία ή κερκιδική) εισάγεται καθετήρας στα στόμια των στεφανιαίων αγγείων τα οποία σκιαγραφόνται με ειδικό υγρό και στη συνέχεια προωθείται ειδικό σύρμα με μπαλόνι και stent στην άκρη του μέχρι το σημείο της βλάβης όπου και γίνεται διάνοιξη. 2) η αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή Bypass στη οποία τεχνική λαμβάνονται μοσχεύματα (αρτηρίες ή φλέβες) που παρακάμπτουν τη βλάβη στο αγγείο και δίνουν αιμάτωση από την περιφέρειά του. Τα μοσχεύματα ενώνουν την ανιούσα αορτή με τα στεφανιαία αγγεία που έχουν τη βλάβη.

Ένας στεφανιαίος ασθενής λοιπόν αφού τεθεί η διάγνωση χρειάζεται τακτική παρακολούθηση και επικοινωνία με τον καρδιολόγο του. Μετά την πρώτη αντιμετώπιση της νόσου ο καρδιολόγος εξασφαλίζει στα πλαίσια του δυνατού ότι ο ασθενής συμμορφώνεται στις οδηγίες που είναι φυσικά η σωστή – μεσογειακή διατροφή, η συστηματική άθληση και η σωστή λήψη της φαρμακευτικής του αγωγης.

Να θυμόμαστε πάντα λοιπόν ότι το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι η πρόληψή της με έλεγχο όλων των προδιαθεσικών παραγόντων (διακοπή καπνίσματος, σωστή διατροφή, άθληση, έλεγχος υπέρτασης-χοληστερίνης και σακχάρου). Σε διαγνωσμένη νόσο είναι σημαντική η πρόοδος της καρδιολογίας τα τελευταία χρόνια ιδίως στο επεμβατικό τμήμα αλλά πάντα ο καρδιολογικός ασθενής που θα χαίρει μακράς ζωής είναι ο ασθενής που σε συνεργασία με τον καρδιολόγο του θα ακολουθήσει μια σωστή ζωή μακρία από έξεις.

Μενδρινός Δημήτριος - Καρδιολόγος

bot01bot02bot03